Nieuwe aansluiting in bestaande collectieve verzekering

Naar de inhoud springen

Upcare

Home
Offerte
Contact
Self service

Upcare

Home
Offerte
Contact
Self service

Bedrijf *

Filiaal

Naam *

Adres *

Email *

Telefoon *

Geboortedatum *

Geslacht *

Man
Vrouw

Taal *

NL
FR
EN

Wanneer in dienst? *

Bankrekeningnummer *

Personeelstatuut *

Zaakvoerder
Directie
Bediende
Arbeider

Aantal bijkomende gezinsleden?

Geselecteerde waarde: 0

Naam 1 *

Geboortedatum 1 *

Geslacht 1 *

Man
Vrouw

Relatie t.o.v. de werknemer? 1 *

Kind
Samenwonend
Gehuwd

Naam 2 *

Geboortedatum 2 *

Geslacht 2 *

Man
Vrouw

Relatie t.o.v. de werknemer? 2 *

Kind
Samenwonend
Gehuwd

Naam 3 *

Geboortedatum 3 *

Geslacht 3 *

Man
Vrouw

Relatie t.o.v. de werknemer? 3 *

Kind
Samenwonend
Gehuwd

Naam 4 *

Geboortedatum 4 *

Geslacht 4 *

Man
Vrouw

Relatie t.o.v. de werknemer? 4 *

Kind
Samenwonend
Gehuwd

Naam 5 *

Geboortedatum 5 *

Geslacht 5 *

Man
Vrouw

Relatie t.o.v. de werknemer? 5 *

Kind
Samenwonend
Gehuwd

Ik ga akkoord met het wijzigen van het contract op basis van de hiervoor ingevulde gegevens.

Email